Лечение и прогнозы.
Дилатацией левого предсердия называют увеличение объема левого предсердия, при этом толщина стенок сердца обычно не изменяется.
Дилатация левого предсердия
Как увеличивается объем предсердия? По разным причинам (заболевание, патологии клапана, физическая нагрузка, врожденный порок) циркуляция крови между предсердием и желудочком нарушается, объем крови превышает допустимый, в результате камера предсердия растягивается и увеличивается в объеме. Это затрудняет работу и нарушает ритм сердца.
Патологию не считают самостоятельным заболеванием, чаще это признак или следствие основного заболевания (мерцательной аритмии, пороков сердца).
Умеренная дилатация никак себя не проявляет, часто ее обнаруживают случайно. Но при сочетании факторов (например, врожденного увеличения левого предсердия и гипертонической болезни) патология становится более выраженной и может стать причиной нарушения работы сердца. Ее нельзя игнорировать, так как со временем она развивается до состояний, серьезно угрожающих работоспособности и жизни пациента (сердечно-сосудистая недостаточность, аритмия, тромбоз легочных артерий).
Полное выздоровление наступает, если причину дилатации левого предсердия (сокращенно ЛП) вовремя выявить и устранить. В 90% случаев это невозможно, поэтому осуществляют симптоматическое лечение (по симптомам основного заболевания), назначение и наблюдение за пациентом в этом случае производит кардиолог.
Рентгенограмма при дилатации левого предсердия (дилатация указана стрелками)
Причинами дилатации левого предсердия могут быть разные заболевания или сочетания патологических процессов:
Все факторы провоцируют повышение давления крови в предсердии (тоногенное растяжение) или нарушение сокращения миокарда (миогенное расширение). Дилатация может быть следствием и одновременно причиной нарушений работы сердца.
Умеренная или невыраженная дилатация левого предсердия не доставляет неудобств, не влияет на трудоспособность и не имеет выраженных симптомов. Однако она может быстро прогрессировать, в таком случае объем предсердия сильно увеличивается, работа сердца нарушается, появляются симптомы сердечной недостаточности:
Прогрессирующая дилатация опасна развитием осложнений (тромбоз легочных артерий), сильно ухудшает качество жизни пациента: самое незначительное усилие вызывает сильную слабость. При хронической сердечной недостаточности с дилатацией любая физическая нагрузка может привести к смерти в результате внезапного тромбоза или приступа аритмии.
Цианоз носогубного треугольника
Постоянно прогрессирующее увеличение объема ЛП может привести к развитию дилатационной кардиомиопатии (патологических изменений сердечной мышцы), в результате нарушения деятельности сердца развиваются такие осложнения:
Большая часть из этих осложнений – показания к серьезным ограничениям любой физической деятельности, установке кардиостимулятора или пересадке сердца.
Умеренную дилатацию можно вылечить – после устранения причин, которые вызвали развитие патологии, объем предсердия возвращается в норму и состояние пациента полностью нормализуется.
В случае если причину установить не удается, жалоб и симптомов сердечной недостаточности или других заболеваний (например, артериальной гипертензии) нет – пациента ставят на учет, и кардиолог осуществляет наблюдение за развитием дилатации.
Если патология сопровождается симптомами сердечной недостаточности и нарушениями ритма – назначают лекарственную терапию. Цель лечения – максимально сократить проявления сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензии, нарушений ритма, снизить риск развития осложнений.
В зависимости от основной патологии, на фоне которой развивается дилатация, назначают следующие группы лекарственных препаратов:
Дилатация левого предсердия корректируется хирургическими методами (установкой кардиостимулятора или пересадкой сердца), когда лекарственная терапия не приносит результатов или не имеет смысла.
Как и при любых патологиях работы сердца, лечение сочетают с обязательной диетой:
При умеренной дилатации ЛП человек может прожить всю жизнь, так и не узнав о патологии, а при своевременном устранении причины наступает полное выздоровление. Однако это единичные случаи, чаще своевременно выявить или устранить причину не удается, а с возрастом появляется ряд основных заболеваний (например, артериальная гипертензия), которые становятся пусковым механизмом к увеличению полости левого предсердия и возникновению различных осложнений.
После развития симптомов сердечной недостаточности пациенты состоят на учете и принимают лекарственные препараты в течение всей жизни.
Прогнозы по полному выздоровлению довольно неблагоприятны: после развития дилатационной кардиомиопатии выживаемость пациентов, несмотря на лекарственную терапию или хирургическое вмешательство, составляет от 15 до 30% в течение 10 лет. В течение 5 лет умирает более 20% пациентов с малосимптомными формами дилатации.
После развития хронической сердечной недостаточности на фоне дилатации только 50% пациентов проживают больше 5 лет. Прогноз выживаемости при диагнозе «рефрактерная сердечная недостаточность» в течение первого же года становится смертельным для половины пациентов, тромбоэмболия угрожает летальным исходом более 20% пациентов с подобной патологией.
Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.
Переднезадний размер левого предсердия обычно определяют из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в конце систолы желудочков, когда размер левого предсердия максимален. Его измеряют как расстояние от задней поверхности задней стенки аорты до передней поверхности задней стенки левого предсердия. Однако из парастернального доступа размеры левого предсердия могут быть недооценены, поскольку оно может быть увеличено в продольном направлении.
Поэтому целесообразно из апикального доступа измерять длину левого предсердия - максимальное расстояние вдоль истинной длинной оси левого предсердия, измеряемое от его верхней стенки до линии, проведенной через точки прикрепления створок митрального клапана (через фиброзное кольцо митрального клапана). Большое прогностическое значение имеет объем левого предсердия.
Американское эхокардиографическое общество рекомендует измерять объем левого предсердия с помощью бипланового алгоритма площадь-длина, который требует измерения площади левого предсердия из двух взаимно перпендикулярных проекций из апикального доступа (четырехкамерной и двухкамерной - А1 и А2 соответственно) и длины левого предсердия (L). При этом устья легочных вен и ушко левого предсердия при обведении контуров предсердия не учитываются. Объем левого предсердия (Улп) рассчитывают по формуле: Улп = (0,85хА1хА2)/L.
Существенно меньше исследований посвящено количественной оценке правого предсердия. Размер его чаще измеряют из апикальной четырехкамерной позиции. Размер по короткой оси измеряют в плоскости, перпендикулярной его длинной оси, от его боковой стенки до межпредсердной перегородки. Нормальные значения размера правого предсердия у мужчин и женщин не отличаются.
Объем правого предсердия определяют редко, поскольку нет стандартной позиции для его определения. По-видимому, этот показатель более точно отражает размеры предсердия. Нормальное значение индекса объема правого предсердия для мужчин составляет 21 мл/м2, у женщин точных данных нет, вероятнее всего, он несколько меньше.
Левое предсердие (atrium sinistrum) по форме напоминает неправильный цилиндр, расположенный поперечно между устьями легочных вен; его стенки не имеют четких границ. Левое предсердие находится в углу между артериальными стволами и правым предсердием, ограничиваясь передней венечной и задней межпредсердной бороздами.
В левом предсердии различают верхнюю, латеральную, медиальную, переднюю и заднюю стенки и три отдела: синус легочных вен (sinus vv. pulmonales), собственно предсердие и левое ушко (auricula sinistra). Граница верхней стенки с передней проходит по линии, соединяющей края верхних легочных вен, с задней - по линии между задними краями устьев нижних легочных вен, с латеральной - по линии между медиальными и латеральными краями устьев левых легочных вен, с медиальной - по межпредсердной борозде. Верхняя стенка, расположенная между устьями легочных вен (vv. pulmonales), имеет гладкую поверхность, как и у других стенок левого предсердия. Размер этой стенки у взрослых составляет 2–3 см при ширине 1,8–3 см. Она слегка вогнута со стороны полости предсердия, что обусловлено находящимся здесь синусом легочных вен. Места их впадения не имеют резкого отграничения от миокарда предсердия, который переходит на стенки этих сосудов.
Устья легочных вен лишены клапанного аппарата и содержат кольцевидные утолщения мио карда, сокращения которых предупреждают обратный ток крови. Расстояние между их устьями не превышает 1 см, между фиброзным кольцом и устьями нижних легочных вен справа оно колеблется в пределах 2–6 см, а слева - 1,5–5 см. Кроме расположенных по углам полости отверстий легочных вен, на поверхности верхней стенки левого предсердия выявляются мелкие (до 1 мм диаметром) отверстия впадающих в него наименьших вен сердца.
Латеральная стенка левого предсердия по форме напоминает неправильный, вытянутый сверху вниз четырехугольник. Он отграничен от передней стенки условной вертикальной линией, идущей от внешнего края основания левого ушка к венечной борозде, а от задней - линией, соединяющей наружный край нижней левой легочной вены также с венечной бороздой, обозначающей нижнюю границу стенки. Размеры стенки коррелируют с его формой и колеблются по высоте в пределах 1,5–3,9, по ширине - 1,3–3,7 см. В ее передневерхней части находится щелевидное или овальное отверстие основания левого ушка диаметром от 0,5 до 4 см.
Форма, размеры и объем полости левого ушка, часто используемого как доступ в полость сердца при хирургических вмешательствах, чрезвычайно вариабельны. Его длина по наружной поверхности варьирует в пределах 1–5 см, поперечный размер в средней части тела составляет 0,8–4 см, толщина - 0,5–2 см, а внутренний объем - 1–12 см3. В соответствии с этим выделяют две крайние формы строения ушка: узкое и короткое или широкое и удлиненное. Рельеф внутренней поверхности усложнен многочисленными трабекулами с преимущественно круговой ориентацией. Полости предсердия и ушка в области его шейки отграничены утолщением, образуемым мышечными пучками.
ЛЖ (ventriculus sinister) имеет близкую к конусу форму с обращенным вверх основанием и вершиной, ориентированной вниз, влево и вперед.
Объем ЛЖ в диастолу равен 140–210 см3, в систолу - 30–65 см3, длина у медиальной стенки равна 5,5–10,4 см, переднезадний размер - 3,6–6 см, ширина у основания - 2,1–4,7 см. Объем ЛЖ с возрастом увеличивается, как и ПЖ. Толщина стенки ЛЖ у верхушки составляет 0,7–1,3 см: в средней трети - 1,1–1,7 см, вблизи фиброзного кольца - 1–1,7 см. Средние показатели массы ЛЖ у взрослых мужчин колеблются в пределах 148–151 г, у женщин - 130–133 г. Давление в его полости в систолу равно 120 мм рт. ст., в диастолу - 4 мм рт. ст.
Полость ЛЖ ограничивают передняя, медиальная и задняя стенки. Передняя и задняя стенки вследствие закругленности левого края сердца плавно переходят одна в другую. По форме передняя стенка приближается к прямоугольному треугольнику, короткая сторона которого обращена к основанию желудочка, один острый угол к верхушке, второй - к месту перехода аортального конуса (conus aortae) в аорту. В зависимости от конфигурации сердца длина передней стенки может быть равна 5,5–10,4 см, ширина - 2,4–3,8 см. С возрастом морфометрические параметры передней стенки и полости ЛЖ несколько увеличиваются. Внутренний рельеф полости определяется развитой трабекулярной сетью, однако менее выраженной по сравнению с правым желудочком. У основания левого предсердножелудочкового отверстия трабекулы и межтрабекулярные щели располагаются вертикально, ниже они ориентированы косо, справа налево.
В нижней половине передней стенки расположены 1–3 довольно массивные сосочковые мышцы, длина которых колеблется в пределах 1,3–4,7 см. В сердце удлиненной формы есть, как правило, только одна передняя сосочковая мышца. В зависимости от конституативных особенностей сердца и соответственно размеров сосочковой мышцы расстояние между ее верхушкой и фиброзным кольцом может составлять 1–5 см.
На передней стенке ЛЖ находится передняя створка левого двустворчатого предсердножелудочкового клапана (valvula bicuspidalis seu mitralis), прочно фиксированная к переднему и частично медиальному сегменту левого фиброзного кольца, перекрывающая доступ в аортальный конус в диастолу и открывая его под напором крови в систолу. Форма створки приближается к треугольной, ширина колеблется в пределах 1,8–3,9 см, а высота - 2,1–4,5 см, свободный край несколько утолщен. Она соединена с сосочковыми мышцами сухожильными хордами, ветвящимися по пути следования от верхушки, а иногда - от верхней трети мышцы к свободному краю створки. В результате при одной передней сосочковой мышце отходящие от нее 5–15 хорд заканчиваются 18–40 фиброзными нитями у свободного края створки.
Задняя стенка по форме соответствует прямоугольнику, основание которого направлено вверх и к фиброзному кольцу, а нижний угол - к верхушке желудочка. У нее нет четкой границы с передней стенкой желудочка, верхняя проецируется на венечную борозду, а медиальная (длиной 4,2–9,8 см) соответствует задней межжелудочковой борозде. Сагиттальный размер задней стенки желудочка у его основания равен 2,1–4,7 см.
Рельеф поверхности формируют трабекулярные мышцы, ориентированные вблизи основания преимущественно вертикально, на уровне средней трети желудочка - косо. У верхушк они образуют сеть мясистых и фиброзных трабекул, окружающих основания располагающихся здесь задних сосочковых мышц, от одной - в узких удлиненных сердцах и до 6 - в коротких и широких. В соответствии с формой желудочка длина сосочковых мышц колеблется от 4,5 до 1,2 см, а толщина - в пределах 0,5–2,2 см. Их верхняя часть отстоит от фиброзного кольца соответственно на 5–1 см, а основание от верхушки желудочка - на 4,4–1,5 см.
На верхней половине стенки расположена задняя створка предсердно-желудочкового клапана шириной 2–7,5 см и высотой в пределах 0,5–2,5 см в зависимости от формы и размеров сердца. Иногда вместо одной выявляют до четырех взаимодополняющих створок, закрепленных на фиброзном кольце, со свободным краем, соединенным с задними сосочковыми мышцам сухожильными хордами толщиной 1–2 мм. Количество хорд колеблется в пределах 20–70 пропорционально числу сосочковых мышц, а их протяженность находится в обратной зависимости от длины отдающих их мышечных образований.
Медиальная стенка, образуемая межжелудочковой перегородкой, со стороны полости ЛЖ по форме чаще всего приближается к равнобедренному треугольнику. Верхняя граница стенки имеет длину 3,6–6 см. Проходит по медиальной полуокружности фиброзного кольца. Две другие границы определяются проекцией передней и задней межжелудочковых борозд, а их длина соответствует размерам других стенок ЛЖ. Сосочковые мышцы на этой стенке желудочка отсутствуют. Ее внутренняя поверхность на уровне верхних двух третей гладкая, иногда на ней контурируются ветви левой ножки предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. В нижней трети стенки и в области верхушки появляется сеть тонких мышечных трабекул, усложняющая рельеф.
Основание конусовидной полости ЛЖ ориентировано вверх, вправо и несколько назад.
В нем имеются два снабженных клапанами отверстия: слева и спереди расположено левое AV-, правее, кзади от него - отверстие аорты.
Расположенный на границе левого предсердия и желудочка двухстворчатый (митральный) клапан в нормальных условиях практически не оказывает сопротивления при заполнении его полости, эффективно блокируя обратный ток крови в систолу посредством смыкания своих передней и задней створок, общее количество которых может колебаться от 2 до 6. В систолу ЛЖ передняя створка выгибается в сторону венозного кольца, вместе с более широкой задней створкой закрывая левое AV-отверстие.
Подвижность створок по направлению тока крови ограничивается длиной прикрепленных к их утолщенному свободному краю сухожильных хорд и упруго-эластическими свойствами сосочковых мышц. В диастолу створки клапана прилегают к стенкам желудочка, перекрывая при этом аортальное отверстие у межжелудочковой перегородки. Открытый вниз, влево и вперед овал митрального клапана имеет площадь 11,8–13,12 см2 (по некоторым данным - 2,86–17,18 см2), продольный диаметр - 1,7–4,7 см, поперечный - 1,7–3,3 см. Периметр окружности левого предсердно-желудочкового отверстия в месте прикрепления створок к фиброзному кольцу в молодом возрасте составляет 6–9 см, с возрастом может увеличиваться до 12–15 см.
Среднестатистические показатели у мужчин несколько больше, чем у женщин.
Гладкостенный левый артериальный конус, завершающийся выходом в аорту, имеет воронкообразную форму. Три его стороны ограничены мышечными стенками желудочка, а четвертая образована полулунными створками аортального клапана. Передняя, правая и левая створки клапана фиксируются фиброзным треугольником и фиброзным кольцом.
Как и общий легочной ствол, начальный отдел аорты в месте расположения клапана образует луковицу аорты (bulbus aortae). Стенка луковицы аорты, по строению соответствующая артериям эластического типа, дополнительно усилена ригидным фиброзным кольцом, обеспечивающим устойчивость к изменяющейся нагрузке АД. Ее диаметр у взрослого человека равен 1,5–3 см, дли на периметра колеблется в пределах 4,7–9,4 см, а расчетная площадь поперечного сечения, перекрываемого клапаном, находится в пределах 4,56±1,12 см2.
Высота луковицы аорты достигает 1,7–2,5 см.
На ее внутренней поверхности располагаются синусы аорты с выемками в сосудистой стенке глубиной 1,5–3 мм, к нижнему краю которых прикреплены 3 полулунные заслонки (valvula semilunaris sinistra, dextra at posterior aortae), формирующие аортальный клапан.
На середине утолщенного свободного края створок расположено по одному соединительнотканному узелку Аранци, которые обеспечивают их полное смыкание. Между дугообразными основаниями треугольных створок аортального клапана имеются небольшие промежутки, называемые пространствами Генле.
Соответственно маршруту перемещения крови от предсердно-желудочкового отверстия к аорте в ЛЖ различают области ее притока и оттока, границей между которыми служит передний парус митрального клапана.
Область притока включает весь объем собственно полости ЛЖ, а область оттока продолжает собственно полость ЛЖ до аортального конуса, из которого кровь поступает в большой круг крово обращения.
М-модальное исследование ЛП, проведенное из парастернального доступа, позволяет измерить его переднезадний размер (рис. 2.2). В связи с особенностями формы ЛП - это наименьший его размер. Увеличение переднезаднего размера ЛП - наименее чувствительный, но специфичный признак дилатации ЛП. Из-за того, что ЛП имеет неправильную форму, определение его объема, основанное на М-модальных измерениях, весьма неточно. Предпочтительный способ определения объема ЛП, как и в случае с левым желудочком, - это двумерная эхокардиография во взаимно перпендикулярных позициях . Используются те же алгоритмы, что и для определения объемов левого желудочка (рис. 5.1).
В Лаборатории эхокардиографии UCSF сопоставлены результаты измерений объемов ЛП у здоровых людей по трем алгоритмам. Результаты этих измерений представлены в табл. 9.
Нужно сказать, что эхокардиографические измерения объемов ЛП могут давать заниженные значения по сравнению с истинными. Поэтому определение эхокардиографической нормы и сопоставление с ней результатов исследования ЛП очень важно в практической деятельности каждой лаборатории. Работы по изучению объемов ЛП в разные фазы сердечного цикла вносят вклад в теоретические представления о нормальной функции ЛП .
Хотя изменение объема ЛП в динамике сердечного цикла исследовать несложно, тем не менее сократимость ЛП и ее клиническое значение остаются малоизученными. Сокращение передней стенки ЛП можно регистрировать в М-модальном режиме из супрастернального доступа и использовать полученную информацию для расчета времени внутрипредсердного проведения и диагностики предсердно-желудочковой диссоциации . Предпринимались попытки использовать М-модальные измерения ЛП для предсказания исхода кардиоверсии при мерцательной аритмии. Мы однако не считаем, что одномерные измерения достаточны для суждения об объеме ЛП, и потому их не применяем.
Толщина стенки: 5 мл
Размер: 1,85-3,3 см
Просьба проверить правильность представляемой информации. Есть опечатки и ошибки. Например, толщина стенки не может измеряться в мл.
Эхокардиография (ЭхоКГ) - это метод исследования морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата при помощи ультразвука.
Эхокардиографический метод исследования позволяет:
Показания к эхокардиографии:
Основные причины локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ:
Наиболее частые причины нарушения систолической функции ПЖ:
Увеличение нормальных показателей наблюдается, например, при некоторых пороках сердца.
Определяется лишь значение КДО - объема в состоянии покоя. Значение менее 20 мл говорит об уменьшении КДО, показатель больше 100 мл свидетельствует о его увеличении, а КДО более 300 мл бывает при очень значительном увеличении правого предсердия.
Эхокардиографическое исследование клапанного аппарата позволяет выявить:
Наличие в полости перикарда 100 мл жидкости говорит о небольшом накоплении, а свыше 500 - о значительном накоплении жидкости, что может приводить к сдавливанию сердца.
Параметры левого желудочка:
Параметры правого желудочка:
Параметры межжелудочковой перегородки:
Параметры левого предсердия:
Нормы для клапанов сердца:
Нормы для перикарда:
Масса миокарда левого желудочка (расчет) определяется по такой формуле:
MI – индекс массы миокарда определяется по формуле:
MI=M/H2,7 или MI=M/S, где
К причинам, приводящим к гипертрофии левого желудочка относят:
Масса миокарда левого желудочка у 90% больных артериальной гипертензией превышает норму. Часто гипертрофия развивается при недостаточности митрального клапана или при аортальных пороках.
Причины, по которым масса миокарда может превышать норму, делятся на:
Ученые выяснили, что гипертрофии сердца может способствовать наличие или отсутствие нескольких фрагментов в ДНК человека. Из биохимических факторов, приводящих к гипертрофии миокарда можно выделить переизбыток норадреналина и ангиотензина. К демографическим факторам развития гипертрофии сердца относятся раса, возраст, пол, физическая активность, склонность к ожирению и алкоголизму, чувствительность организма к соли. Например, у мужчин масса миокарда выше нормы чаще, чем у женщин. Кроме того, количество людей, имеющих гипертрофированное сердце, увеличивается с возрастом.
В процессе увеличения массы миокарда выделяют три стадии:
Симптомы гипертрофии левого желудочка начинают ощутимо проявляться только на стадии декомпенсации. При декомпенсации больного беспокоят одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, сонливость и другие симптомы сердечной недостаточности. К специфическим признакам гипертрофии миокарда можно отнести сухой кашель и отеки лица, которые появляются среди дня или вечером.
Повышенное артериальное давление не только ухудшает самочувствие, но и провоцирует начало патологических процессов, поражающих органы-мишени, в том числе и сердце: при артериальной гипертензии происходит гипертрофия миокарда левого желудочка. Это объясняется повышением содержания коллагена в миокарде и его фиброзе. Увеличение массы миокарда влечет за собой повышения потребности миокарда в кислороде. Что, в свою очередь, приводит к ишемии, аритмии и нарушению функции сердца.
Гипертрофия сердца (увеличенная масса миокарда левого желудочка) увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и может привести к преждевременной смерти.
Тем не менее, гипертрофия миокарда не является приговором: люди с гипертрофированным сердцем могут прожить десятки лет. Просто необходимо контролировать артериальное давление и регулярно проходить УЗИ сердца, чтобы отслеживать гипертрофию в динамике.
Способ лечения гипертрофии миокарда левого желудочка зависит от причины, вызвавшей развитие этой патологии. При необходимости может быть назначено хирургическое вмешательство.
Операция на сердце при гипертрофии миокарда может быть направлена на устранение ишемии – стентирование коронарных артерий и ангиопластика. При гипертрофии миокарда из-за порока сердца при необходимости проводится протезирование клапанов или рассечение спаек.
Замедления процессов гипертрофии (если он вызван малоподвижным образом жизни) в некоторых случаях можно достичь применением умеренных физических нагрузок, таких как плавание или бег. Причиной гипертрофии миокарда левого желудочка может быть ожирение: нормализация веса при переходе к рациональному питанию позволит снизить нагрузку на сердце. Если гипертрофия вызвана повышенными нагрузками (например, при профессиональном занятии спортом), то нужно постепенно их снизить до приемлемого уровня.
Лекарственные средства, назначаемые врачами при гипертрофии левого желудочка, направлены на улучшение питания миокарда и нормализацию ритма сердца. При лечении гипертрофии миокарда следует отказаться от курения (никотин снижает поступление кислорода к сердцу) и от приема алкоголя (многие лекарственные средства, применяемые при гипертрофии миокарда, не совместимы с алкоголем).
Миокард - самый толстый слой сердца, расположен посредине между эндокардом (внутренний слой) и эпикардом снаружи. Особенностью сердца является способность предсердий и желудочков сокращаться самостоятельно, независимо друг от друга, даже «работать» в автономном режиме.
Сократительная способность обеспечивается особыми волокнами (миофибриллами). Они сочетают в себе признаки скелетной и гладкой мышечной ткани. Поэтому:
В каждой клетке есть вытянутое ядро с большим количеством хромосом. Благодаря этому миоциты более «живучи» по сравнению с клетками других тканей и способны выдержать значительные нагрузки.
Предсердия и желудочки имеют разную плотность миокарда:
Общая масса сердца у взрослого человека - около 300 г. Развитие способов ультразвуковой диагностики позволило высчитать из этого веса часть, относящуюся к миокарду. Усредненный показатель массы миокарда для мужчин - 135 г, у женщин - 141 г. Точную массу определяют по формуле. Она зависит от:
Еще более специфичен для диагностики такой показатель, как индекс массы миокарда. Для левого желудочка нормой мужчин является 71 г/м2, женщин - 62. Эта величина рассчитывается автоматически компьютером при внесении данных о росте человека, площади поверхности тела.
Благодаря развитию электронной микроскопии установлено внутреннее строение миокарда, структура миоцита, обеспечивающая свойство сократимости. Выявлены тонкие и толстые белковые цепочки, получившие название «актин» и «миозин». Когда актиновые волокна скользят по миозиновым, происходит сокращение мышцы (фаза систолы).
Биохимический механизм сокращения заключается в образовании общего вещества «актомиозина». При этом важную роль играет калий. Выходя из клетки, он способствует соединению актина и миозина и поглощению ими энергии.
Энергетический баланс в миоцитах поддерживается за счет пополнения в фазу расслабления (диастолы). В этом процессе участвуют биохимические компоненты:
Любая диастолическая дисфункция нарушает выработку энергии, сердце теряет «подпитку», не отдыхает. На метаболизм миоцитов оказывают влияние:
Кровоснабжение миокарда осуществляется по венечным артериям, отходящим от основания аорты. Они направляются в разные отделы желудочков и предсердий, распадаются на мелкие ветки, питающие глубокие слои. Важный приспособительный механизм - система коллатеральных (вспомогательных) сосудов. Это зарезервированные артерии, в норме находящиеся в спавшемся состоянии. Для их включения в русло кровообращения должны выйти из строя основные сосуды (спазм, тромбоз, атеросклеротическое повреждение). Именно этот резерв способен ограничить зону инфаркта, обеспечивает компенсацию питания в случае утолщения миокарда при гипертрофии.
Поддержка удовлетворительной сократимости необходима для предупреждения сердечной недостаточности.
Кроме сократимости, миокард обладает другими исключительными свойствами, которые присущи только мышечной ткани сердца:
Разные заболевания миокарда сопровождаются незначительными или выраженными нарушениями перечисленных функций. Они определяют клинические особенности течения и требуют специального подхода к лечению.
Рассмотрим патологические изменения в миокарде и их роль в возникновении отдельных болезней сердечной мышцы.
Все повреждения миокарда делятся на:
Миокардиты нередко встречаются у мужчин, женщин и в детском возрасте. Чаще всего они связаны с воспалением отдельных участков (очаговый) или всего мышечного слоя сердца (диффузный). Причинами служат инфекционные болезни (грипп, риккетсиозы, дифтерия, скарлатина, корь, тифы, сепсис, полиомиелит, туберкулез).
Проведение профилактической работы по формированию достаточной защитной реакции с помощью прививок позволило ограничить заболевание. Однако, остаются серьезные проблемы в сердце после заболеваний носоглотки, из-за развития хронического ревматического процесса. Неревматический миокардит связан с тяжелой стадией уремической комы, острого нефрита. Возможен аутоиммунный характер воспалительной реакции, протекающий как аллергия.
При гистологическом исследовании среди мышечных клеток обнаруживают:
Результатом во всех случаях является нарушенная сократимость миокарда.
Клиническая картина отличается разнообразием. Она складывается из симптомов сердечной и сосудистой недостаточности, нарушения ритма. Иногда одновременно поражаются эндокард и перикард.
Обычно чаще развивается недостаточность по правожелудочковому типу, поскольку миокард правого желудочка слабее и первым выходит из строя.
Пациенты жалуются на одышку, сердцебиение, чувство перебоев на фоне острого заболевания или после перенесенной инфекции.
Ревматическое воспаление всегда сопровождается эндокардитом, обязательно процесс распространяется на клапанный аппарат. При задержке лечения формируется порок. Для хорошей реакции на терапию типичны временные нарушения ритма и проводимости без последствий.
Обменные нарушения часто сопровождают миокардиты и ишемическую болезнь сердца. Выяснить, что является первичным, не представляетcя возможным, настолько связана эта патология. Из-за отсутствия веществ для производства энергии в клетках, недостатка кислорода в крови при тиреотоксикозе, анемиях, авитаминозах миофибриллы замещаются рубцовой тканью.
Сердечная мышца начинает атрофироваться, слабеть. Этот процесс характерен для старческого возраста. Особая форма сопровождается отложением в клетках пигмента липофусцина, благодаря чему при гистологии мышца сердца изменяет цвет на коричнево-красный, а процесс получил название «бурая атрофия миокарда». Одновременно дистрофические изменения находят в других органах.
Наиболее частой причиной гипертрофического изменения мышцы сердца является гипертоническая болезнь. Повышенное сопротивление сосудов заставляет сердце работать против высокой нагрузки.
Для развития концентрической гипертрофии характерно: объем полости левого желудочка сохранен без изменений при общем росте размеров.
Симптоматические гипертонии при болезнях почек, эндокринной патологии встречаются реже. Умеренное утолщение стенки желудочка затрудняет прорастание сосудов в глубину массы, поэтому сопровождается ишемией и состоянием кислородной недостаточности.
Кардиомиопатии - заболевания с невыясненными причинами, сочетают все возможные механизмы повреждения миокарда от нарастающей дистрофии, приводящей к увеличению полости желудочков (дилатационная форма), до выраженной гипертрофии (рестриктивная, гипертрофическая).
Особый вариант кардиомиопатии - губчатый или некомпактный миокард левого желудочка носит врожденный характер, часто связан с другими пороками сердца и сосудов. В норме некомпактный миокард составляет определенную долю в массе сердца. Он увеличивается при гипертонии, гипертрофической кардиомиопатии.
Патология выявляется только во взрослом состоянии по симптомам сердечной недостаточности, аритмии, эмболическим осложнениям. При цветовом допплеровском исследовании получают изображение в нескольких проекциях, а толщину некомпактных участков измеряют во время систолы, а не диастолы.
В 90% случаев в коронарных сосудах при ишемической болезни находят атеросклеротические бляшки, перекрывающие диаметр питающей артерии. Определенную роль играют метаболические изменения под влиянием нарушенной нервной регуляции - накопление катехоламинов.
При стенокардии состояние миокарда можно охарактеризовать как вынужденную «спячку» (гибернацию). Гибернирующий миокард представляет собой приспособительную реакцию на дефицит кислорода, молекул аденозинтрифосфата, ионов калия, основных поставщиков калорий. Возникает локальными участками при длительном нарушении кровообращения.
Поддерживается равновесие между снижением сократимости в соответствии с нарушенным кровоснабжением. При этом клетки-миоциты вполне жизнеспособны и могут полностью восстановиться при улучшении питания.
«Оглушенный миокард» - современный термин, характеризующий состояние мышцы сердца после восстановления коронарного кровообращения в участке сердца. Клетки еще несколько дней накапливают энергию, сократимость в этот период нарушена. Его следует отличать от фразы «ремоделирование миокарда», что означает фактические изменения в миоцитах под воздействием патологических причин.
Длительный спазм или закупорка венечных артерий вызывают некроз того участка мышцы, который они снабжают кровью. Если этот процесс идет медленно, коллатеральные сосуды возьмут на себя «работу» и предотвратят некроз.
Очаг инфаркта располагается в области верхушки, передней, задней и боковой стенки левого желудочка. Редко захватывает перегородку и правый желудочек. Некроз в нижней стенке встречается при закупорке правой коронарной артерии.
Если клинические проявления и картина ЭКГ сходятся в подтверждении формы болезни, то в диагнозе можно быть уверенным и использовать комбинированное лечение. Но бывают случаи, требующие подтверждения мнения врача, прежде всего с помощью точных неоспоримых маркеров некроза миокарда. Как правило, диагностика основана на количественном определении более или менее специфичных для некротизированных тканей продуктов распада, ферментов.
Развитие современной биохимической диагностики инфаркта позволило выделить стандартные маркеры некроза миокарда для ранних и поздних проявлений инфаркта.
К ранним маркерам относятся:
Поздними маркерами считаются:
Приведенные данные по изменению миокарда подтверждаются анатомическими, гистологическими и функциональными исследованиями сердца. Их клиническое значение позволяет своевременно выявить и оценить степень разрушения миоцитов, возможность их восстановления, вести контроль эффективности лечения.
Если Вы уже проходили ультразвуковое исследование почек или, например, органов брюшной полости, то Вы помните, что для примерной расшифровки их результатов чаще всего не приходится обращаться к доктору – основную информацию можно узнать и до посещения врача, при самостоятельном прочтении заключения. Результаты УЗИ сердца не так просты для понимания, поэтому разгадать их бывает непросто, особенно если разбирать каждый показатель по циферке.
Можно, конечно, просто посмотреть на последние строки бланка, где написано общее резюме по исследованию, но это тоже не всегда проясняет ситуацию. Чтобы Вы лучше смогли разобраться в полученных результатах, приведем основные нормы УЗИ сердца и возможные патологические изменения, которые можно установить этим методом.
Для начала приведем несколько цифр, которые обязательно встречаются в каждом заключении доплер-эхокардиографии. Они отражают различные параметры строения и функции отдельных камер сердца. Если Вы – педант, и ответственно подходите к расшифровке своих данных, уделите этому разделу максимальное внимание. Пожалуй, здесь Вы встретите наиболее подробные сведения, в сравнении с другими интернет-источниками, предназначенными для широкого круга читателей. В разных источниках данные могут несколько различаться; здесь приведены цифры по материалам пособия «Нормы в медицине» (Москва, 2001).
Масса миокарда левого желудочка: мужчины –г, женщины –г.
Индекс массы миокарда левого желудочка (в бланке часто обозначается как ИММЛЖ): мужчиныг/м2, женщиныг/м2.
Конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (объем желудочка, который он имеет в состоянии покоя) : мужчины – 112±27 (65-193) мл, женщины 89±20 (59-136) мл
Конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка (размер желудочка в сантиметрах, который он имеет в состоянии покоя): 4,6 – 5,7 см
Конечный систолический размер (КСР) левого желудочка (размер желудочка, который он имеет во время сокращения): 3,1 – 4,3 см
Толщина стенки в диастолу (вне сокращений сердца): 1,1 см
При гипертрофии – увеличении толщины стенки желудочка, обусловленной слишком большой нагрузкой на сердце – этот показатель увеличивается. Цифры 1,2 – 1,4 см говорят о незначительной гипертрофии, 1,4-1,6 – о средней, 1,6-2,0 – о значительной, и величина более 2 см свидетельствует о гипертрофии высокой степени.
В состоянии покоя желудочки наполняются кровью, которая не полностью выбрасывается из них во время сокращений (систолы). Фракция выброса показывает, какой объем крови относительно ее общего количества выбрасывает сердце при каждом сокращении, в норме это чуть больше половины. При снижении показателя ФВ говорят о сердечной недостаточности, это значит, что орган неэффективно перекачивает кровь, и она может застаиваться.
Ударный объем (количество крови, которое выбрасывается левым желудочком за одно сокращение):мл.
Толщина стенки: 5 мл
Индекс размера 0,75-1,25 см/м2
Диастолический размер (размер в покое) 0,95-2,05 см
Параметры межжелудочковой перегородки
Толщина в состоянии покоя (диастолическая толщина): 0,75-1,1 см
Экскурсия (перемещение из стороны в сторону во время сокращений сердца): 0,5-0,95 см. Увеличение этого показателя наблюдается, например, при некоторых пороках сердца.
Для этой камеры сердца определяется лишь значение КДО – объема в состоянии покоя. Значение менее 20 мл говорит об уменьшении КДО, показатель больше 100 мл свидетельствует о его увеличении, а КДО более 300 мл бывает при очень значительном увеличении правого предсердия.
Размер: 1,85-3,3 см
Индекс размера: 1,45 – 2,9 см/м2.
Скорее всего, даже очень подробное изучение параметров сердечных камер не даст Вам особенно четких ответов на вопрос о состоянии Вашего здоровья. Вы просто сможете сравнить свои показатели с оптимальными и на этом основании сделать предварительные выводы о том, все ли у Вас в целом нормально. За более подробной информацией обращайтесь к специалисту; для более широкого ее освещения объем этой статьи слишком мал.
Что касается расшифровки результатов обследования клапанов, то она должна представлять более простую задачу. Вам будет достаточно взглянуть на общее заключение об их состоянии. Основных, самых частых патологических процессов всего два: это стеноз и недостаточность клапана.
Термином «стеноз» обозначается сужение отверстия клапана, при котором выше лежащая камера сердца с трудом прокачивает через него кровь и может подвергаться гипертрофии, о которой мы говорили в предыдущем разделе.
Недостаточность – это противоположное состояние. Если створки клапана, в норме препятствующие обратному току крови, по каким-то причинам перестают выполнять свои функции, кровь, прошедшая из одной камеры сердца в другую, частично возвращается обратно, снижая эффективность работы органа.
В зависимости от тяжести нарушений, стеноз и недостаточность могут быть 1,2 или 3 степени. Чем выше степень, тем серьезнее патология.
Иногда в заключении УЗИ сердца можно встретить такое определение, как «относительная недостаточность». При данном состоянии сам клапан остается нормальным, а нарушения кровотока возникают из-за того, что патологические изменения происходят в смежных камерах сердца.
Перикард, или околосердечная сумка – это «мешок», который окружает сердце снаружи. Он срастается с органом в области отхождения сосудов, в его верхней части, а между ним и самим сердцем имеется щелевидная полость.
Наиболее частая патология перикарда – это воспалительный процесс, или перикардит. При перикардите между околосердечной сумкой и сердцем могут формироваться спайки и накапливаться жидкость. В норме еемл, 100 мл говорит о небольшом накоплении, а свыше 500 – о значительном накоплении жидкости, что может приводить к затруднению полноценной работы сердца и его сдавливанию…
Чтобы освоить специальность кардиолога, человек вначале должен в течение 6 лет учиться в университете, а затем на протяжении минимум года отдельно изучать кардиологию. Квалифицированный врач обладает всеми необходимыми знаниями, благодаря которым он сможет не только без труда расшифровать заключение к УЗИ сердца, но и поставить на его основании диагноз и назначить лечение. По этой причине расшифровку результатов такого сложного исследования, как ЭХО-кардиография, следует предоставить профильному специалисту, а не пытаться сделать это самостоятельно, долго и безуспешно «ковыряясь» в цифрах и пытаясь понять, что означают те или иные показатели. Это сэкономит Вам очень много времени и нервов, так как Вам не придется переживать по поводу своих, вероятно, неутешительных и, еще более вероятно, неправильных выводов о состоянии Вашего здоровья.
Лестничные площадки плоские 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85)
важный элемент в строительстве лестничных конструкций. Железобетон - универсальный строительный материал, который сочетает в себе работу бетона и стали. Лестничные изделия изготавливаются по действующим Стандартам, и должны иметь высокие эксплуатационные характеристики. Благодаря высокой прочности, надежности и долговечности их применение допускается в гражданских строениях.Лестничные площадки 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85)
– это специальные плоские платформы, изготавливаются по установленным размерам и применяются для обустройства лестничных клеток в зданиях различного назначения. Данные конструктивные элементы располагаются на разных уровнях перпендикулярно между собой. Прямоугольные элементы имеют в своей конструкции специальные выемки, которые используются для стыковки лестничного марша определенной толщины (это 1050 и 1200 мм.). Высокая безопасность – определяющая характеристика, по которой выбираются ЖБИ-изделия для гражданского строительства.1.Варианты написания маркировки.
Маркирование плоских площадок 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85) производится согласно ГОСТ 9818-85 и включает в основное обозначение тип изделия, размеры и предел вертикальной нагрузки. Условные буквенно-цифровые знаки могут быть записаны следующими вариантами:
1. 1ЛП 30-16-4;
2. 1ЛП 30-16-4 к;
3. 1ЛП 30-16-4 л;
4. 1ЛП 30-16-4 лк;
5. 1ЛП 30-16-4 лш;
6. 1ЛП 30-16-4 ш.
2.Основная сфера применения.
Сфера использования данных изделий достаточно широка.
Плоские площадки 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85) применяют для обустройства лестничных конструкций жилых, общественных и промышленных зданий с этажами высотой до 2,8 метра. Строения могут быть возведены из любого строительного материала: кирпич, блоки, панели и прочие. Площадки данного типа монтируются как внизу, так и вверху лестничного марша, также при помощи этих элементов производится разделение лестницы на ходовые зоны или части, например, при изменении направления движения вверх. Это также делается для повышения безопасности. Через каждые 18 ступеней должна быть обустроена переходная площадка, далее – новый марш. 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85) применяется для лестничных маршей плоских тип ЛМ (данные марши не имеют фризовых ступеней). Размеры должны соответствовать площадке.1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85)
применяются в зданиях с высокой пропускной способностью. Благодаря значительной несущей способности готовое сооружение выдерживает значительные деформирующие усилия, а также статические, динамические и ударные нагрузки – не менее 3,5 кПа., поэтому широкое применение площадок данного вида имеет полностью экономическое и практическое обоснование.3.Обозначение маркировки 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85) .
Обозначают плоские площадки согласно
ГОСТ 9818-85 , и указывают цифробуквенной комбинацией тип изделия и основные размеры. Рассмотрим маркировку 1ЛП 30-16-4 к (ГОСТ 9818-85) , где соответственно указаны:1. 1 – группа рельефа изделия, плоская;
2. ЛП – лестничная площадка;
3. 30 – длина платформы, указывается в дц.;
4. 16 – ширина, дц.;
5. 4 – вертикальная унифицированная нагрузка, в кПа;
6. Дополнительными буквами указывают тип поверхности – "ш"-шлифованная, "м"-мозаичная, "г"-глянцевая, "к" - облицованная керамической плиткой.
Знаки наносят на боковую грань черной краской, также указываются дата производства изделия и его масса.
Укажем ряд параметров, по которым можно охарактеризовать лестничные площадки тип ЛП:
1. Длина – 2980 ;
2. Ширина – 1600 ;
3. Высота – 320 ;
4. Масса – 2460 ;
5. Геометрический объем –
1,5258 ;6. Объем бетона на одно изделие – 0,984 .
4.Материалы для изготовления и их характеристики.
Основной материал для изготовления – бетон тяжелых марок или керамзитобетон (с использованием пористых заполнителей). Пористые материалы применяются для снижения массы изделия. Технология изготовления ЛП – вибропрессование. За счет высокого уплотнения смеси изделие обладает высокой механической прочностью и долговечностью. Марка бетона по прочности должна соответствовать пределам М200.
также несет важную информацию о функциональном состоянии левых отделов сердца. Его увеличение у больных ХСН косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижении функции ЛЖ. Размеры ЛП обычно измеряют в М-режиме из левой парастернальной позиции (рис. 2.31). При изменении угла наклона ультразвукового луча, показанного на рисунке, получают изображение аорты и левого предсердия , которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца. Как видно на рисунке, на экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка (RVW) и выходной тракт ПЖ (RVOT), основание аорты (Ао), полость ЛП (LА), задняя стенка ЛП.
Передняя и задняя стенки основания аорты визуализируются в виде параллельных волнистых линий толщиной 2–3 мм. Они смещаются к датчику (вверх) во время систолы ЛЖ, и в противоположную сторону (вниз) - во время диастолы. Амплитуда их движения в норме достигает 10 мм. Диаметр устья аорты (“1”) измеряют от наружной поверхности ее передней стенки до внутренней поверхности задней стенки.
В центре просвета аорты обычно визуализируется движение створок аортального клапана (АК): в систолу ЛЖ они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую “коробочку”. Амплитуда раскрытия аортального клапана (“3”) в начале систолы ЛЖ в норме превышает 18 мм.
Задняя стенка ЛП на одномерной эхокардиограмме в этой позиции во время систолы желудочков смещается в сторону от датчика (вниз) примерно на 8–10 мм. Диаметр ЛП (“2”) измеряют в период максимального движения задней стенки аорты вперед (на экране - вверх) в конце систолы (или в самом начале диастолы) от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиальной поверхности ЛП. В норме этот размер составляет 19–33 мм.
Следует отметить, что переднезадний размер ЛП, определяемый при М-модальном исследовании из парастернального доступа, обладает минимальной чувствительностью в диагностике дилатации предсердия, поскольку увеличение этого показателя обнаруживают, как правило, лишь на поздних стадиях расширения ЛП. Поэтому более предпочтительным является расчет объема ЛП по данным двухмерной ЭхоКГ (верхушечная позиция), который аналогичен определению объема ЛЖ по методу “площадь–длина” или по методу дисков (по Simpson).
В норме размер ЛП составляет 19–33 мм. Его увеличение до 40 мм и более свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ и риска застойных явлений в малом круге кровообращения.
В табл. 2.7. представлены нормальные величины некоторых эхокардиографических показателей глобальной систолической функции ЛЖ.
Таблица 2.7
Средние значения основных гемодинамических показателей по данным ЭхоКГ
| ^ Гемодинамические показатели | М-режим | Двухмерная эхокардиограмма |
||
| ^ Метод “площадь–длина” (апикальная позиция) | Метод дисков (по Simpson) |
|||
| 4-камерная | 2-камерная | |||
| КДО м-ны (мл) | 110–145 | 112 | 130 | 111 |
| КДО ж-ны (мл) | 89 | 92 | 80 |
|
| Индекс КДО (мл/м2) | 55–73 | 57 | 63 | 55 |
| КСО м-ны (мл) | 45–75 | 45 | 52 | 45 |
| КСО ж-ны (мл) | 36 | 39 | 35 |
|
| Индекс КСО (мл/м2) | 23–38 | 23 | 26 | 23 |
| УО м-ны (мл) | 60–80 | 68 | 78 | 67 |
| УО ж-ны (мл) | 54 | 56 | 48 |
|
| УИ (мл/м2) | 25–34 | 30–38 | 31–44 | 27–38 |
| ФВ (%) | 55–65 |
|||
| МО (л/мин) | 3,5–4,5 |
|||
| СИ (л/мин/м2) | 2,2–2,7 |
|||
| ЛП м-ны | 19–33 мм | 41 мл | 50 мл | 41 мл |
| ЛП ж-ны | 34 мл | 36 мл | 32 мл |
|
| Индекс ЛП | 14,5–29 мм/м2 | 24 мл/м2 | 21 мл/м2 | 21 мл/м2 |
| %DS (%) | 28–43 | – | – | – |
| VCF (с–1) | 0,8–1,2 | – | – | – |
Таким образом, основными гемодинамическими показателями, отражающими в первую очередь систолическую функцию желудочков, являются: УО, МО, СИ, ФВ, а также размеры ЛП, конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ.
Нормальные значения УО и МО, а также размеров и объемов камер сердца колеблются в широких пределах и зависят от роста, массы тела и пола пациента. Поэтому для характеристики центральной гемодинамики обычно используют индексы этих показателей, т.е. отношение последних к площади поверхности тела.
Наиболее ранним маркером уменьшения систолической функции ЛЖ является снижение ФВ ниже 40–45% (табл. 2.8). Понятно, что такое снижение ФВ, как видно из формулы его определения, как правило, сочетается с увеличением КСО и КДО, т.е. с дилатацией ЛЖ и его объемной перегрузкой. Такое сочетание особенно характерно для систолической формы Х СН . Следует, правда, иметь в виду сильную зависимость показателя ФВ от величины пред- и постнагрузки. Например, ФВ может уменьшаться не только при снижении сократимости миокарда желудочков, но и при гиповолемии (шок, острая кровопотеря и т.д.), уменьшении притока крови к правому сердцу, а также при быстром и резком подъеме АД (подробнее см. главу 1).
Таблица 2.8
Характеристика систолической функции левого желудочка в зависимости от величины ФВ
Если у больного с ХСН имеется умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, то уменьшение ФВ в течение некоторого времени может не сопровождаться снижением сердечного выброса, т.е. значений СИ. Это происходит, главным образом, в результате действия двух факторов:
Оценка систолической функции правого желудочка
Более сложной оказывается оценка глобальной систолической функции правого желудочка (ПЖ). Неплохие результаты могут быть получены при измерении диастолического размера ПЖ при регистрации М-модальной ЭхоКГ
из парастернального доступа по короткой оси сердца (рис. 2.32). В норме КДР ПЖ составляет около 15–20 мм, а при дилатации ПЖ обычно превышает 26 мм. Следует помнить, что нередко при таком способе исследования полость ПЖ и эндокардиальная
поверхность его передней стенки видны неотчетливо в связи с наличием большого количества трабекул.
Дилатация ПЖ сравнительно хорошо выявляется при двухмерном исследовании
в парастернальной позиции по короткой оси, а также в апикальной позиции четырехкамерного сердца. При диагностически значимом расширении ПЖ его размеры в этих позициях равны или даже превышают размеры ЛЖ (рис. 2.33), тогда как в норме имеют место обратные отношения.
Косвенное определение давления в легочной артерии
Неинвазивное определение давления в малом круге кровообращения и диагностика легочной артериальной гипертензии необходимы для оценки тяжести течения и прогноза многих заболеваний сердца, в том числе сердечной недостаточности. М-модальное, и особенно двухмерное, ультразвуковое исследование позволяет выявить ряд косвенных признаков, характерных для повышения давления в легочной артерии: 1. Гипертрофию и дилатацию ПЖ (см. ниже).
2. Вторичную недостаточность легочного и трехстворчатого клапанов.
3. Изменение характера движения задней створки клапана легочной артерии.
С помощью допплеровского исследования
можно выявить наиболее достоверные качественные и количественные признаки гипертензии. Исследование систолического потока через клапан легочной артерии обычно проводят из левого парастернального доступа по короткой оси (рис. 2.34). Основная волна допплеркардиограммы направлена в сторону от ультразвукового датчика и располагается ниже базовой линии спектрограммы. Пик максимальной скорости, как правило, смещен к началу потока и имеет закругленную вершину. По сравнению с аортальным систолическим потоком крови поток в выходном отделе ПЖ и в устье легочной артерии меньшей амплитуды (не более 60–71 см/с) и имеет закругленную вершину.
Качественные критерии легочной гипертензии заключаются в изменении формы потока крови в выносящем тракте
ПЖ
и в устье клапана легочной артерии. При нормальном давлении в легочной артерии форма потока крови приближается к куполообразной и симметричной (рис. 2.35, а), а при легочной гипертензии становится треугольной или двухпиковой. Треугольный тип формы кривой характеризуется более быстрым формированием пика линейной скорости, который смещается к началу кривой (рис. 2.35, б). Двухпиковый тип кривой также отличается уменьшением времени начального ускорения кровотока в легочной артерии, после чего наблюдается мезосистолическое его замедление, а затем снова - позднесистолическое ускорение (рис. 2.35, в). Кривая линейной скорости при этом приобретает своеобразный W-образный вид.
Метод количественного определения среднего давления в легочной артерии (СрД ЛА) (по A. Kitabatake с соавт., 1983). Данный метод отличается относительной простотой и в то же время достаточной точностью определения СрД ЛА. Он основан на измерении некоторых количественных параметров, характеризующих систолический поток крови в выходном отделе ПЖ (рис. 2.36), и вычислении отношения времени ускорения потока (времени от начала кривой до ее пика - АсТ) к общей длительности изгнания из ПЖ (RVET). Было показано, что это отношение находится в обратной зависимости от величины среднего давления в легочной артерии. В табл. 2.9. представлены значения СрД ЛА в зависимости от величины отношения AcT/RVET.
Таблица 2.9
Среднее давление в легочной артерии в зависимости от величины отношения
AcT/RVET (по данным импульсной
0,15
И его расшифровка — это диагностический метод, который применяется для исследования состояния сердца. Другое название данной процедуры — эхокардиография. С помощью специальной аппаратуры можно определить, какие присутствуют морфологические, функциональные или патологические изменения в сердце, а также оценить, присутствуют ли патологические изменения в клапанах, визуально осмотреть их, определить сердечные габариты, объем любой полости, присутствуют ли рубцы. Ультразвуковое обследование сердца и расшифровка результатов помогают выявлять сердечно-сосудистые заболевания.
В протоколе исследования сердца присутствуют сокращения, которые понятны только докторам. Человек, не имеющий медицинское образование, вряд ли сможет расшифровать протокол ультразвукового обследования сердца. Но, отталкиваясь от нормативов, можно вполне сделать самостоятельный вывод.
У новорожденных деток до 3,5 кг показатель конечно-диастолического (КДР) размера левого желудочка (ЛЖ) равен: дев. от 1,6 см до 2,1 см; мальч. от 1,7 см до 2,2 см. Коэффициент конечно-систолического размера (КСР) ЛЖ — от 1,1 см до 1,5 см. В норме должно быть диаметром: (дев. и мальч. соответственно) от 1,1 см до 1,6 см/от 1,2 см до 1,7 см. Правый желудочек не должен превышать у дев. 1,3 см, у мальч.1,4 см. Норма толщины стенки задней левого желудочка (ТЗСЛЖ) от 0,2 см до 0,4 см (девочки); от 0,3 см до 0,4 см (мальчики). Толщина перегородки между желудочками (МЖП) у мальчиков не превышает 0,6 см, у девочек — 0,5 см. Коэффициент свободной стенки правого желудочка: (мальч./дев.) не более 0,3 см, но не меньше 0,2 см. Фракции выброса (ФВ) — не более 75% для обоих полов. Для скорости кровотока в клапане легочной артерии нормальным считается показатель 1,42-1,6 м/с.
Дети с весом до 4,5 кг имеют такие критерии. КДР ЛЖ: у мальч. до 2,5 см, у девоч. до 2,4 см. КСР ЛЖ: до 1,7 см. Диаметры ЛП могут варьироваться от 1,2 см до 1,7 см (дев.); от 1,3 см до 1,8 см (мальч.). Диаметры ЛЖ: от 0,6 см до 1,4 см (мальч.); от 0,5 см до 1,3 см (дев.). ТЗСЛЖ: 0,5 см. Толщина МЖП: от 0,3 см до 0,6 см. Толщина стенки ПЖ: до 0,3 см. Скорость кровотока возле клапана легочной артерии: 1,3 м/сек.
Подростки имеют уже практически такие же данные, как у взрослых людей.
Вернуться к оглавлению
Первоначально после проведения ультразвукового обследования (эхокардиографии) расшифровываются параметры камер.
Левый желудочек должен иметь вес мышечной ткани (миокард): у мужского пола — от 135 г до 182 г, у женского — от 95 до 141 г. Если данные завышены, возможно, у человека присутствует гипертрофия миокарда. Коэффициент индекса массы сердечной мышцы: мужчины от 71 до 94 г/м 2 , женщины от 71 до 89 г/м 2 . В норме желудочек в спокойном состоянии имеет показатель объема у мужчин от 65 до 193 мл, у женщин — от 59 до 136 мл. Размеры его в состоянии покоя и в момент сокращений соответственно: от 4,6 см до 5,7 см/ от 3,1 см до 4,3 см. В спокойном состоянии сердце имеет толщину стенки 1,1 см. Завышенные данные, которые определены эхокардиографией, могут также свидетельствовать о гипертрофии. Отношение ударного объема к конечно-диастолическому объему (в медицине называется фракцией выброса) — от 55 до 60%. В случае, если показатель занижен, это может свидетельствовать о том, что у человека присутствует сердечная недостаточность. Коэффициент ударного объема (УО) — от 60 до 100 мл. Межжелудочковая перегородка должна иметь толщину не более 1,5 см, но не менее 1 см (в систолу), не более 1,1 см и не менее 0,6 см (в диастолу). Значительные отклонения от нормы могут означать, что присутствует такое заболевание, как гипертрофическая кардиомиопатия. Для просвета аорты нормальные критерии — от 1,8 см до 3,5 см
В норме правый желудочек должен иметь толщину стенки в состоянии покоя 0,5 см, индекс размера от 75 до 125 г/м 2 . В спокойном состоянии он имеет размер от 0,95 см до 2,05 см.
Основным параметром правого предсердия является КДО — конечный диастолический объем в состоянии покоя, норма его — от 20 до 100 мл.
Если присутствуют отклонения в показателях, выявленные ультразвуковым исследованием, возможно, у человека развивается гипертрофия, дисплазия, гипоплазия правого желудочка.
Размер левого предсердия в норме должен быть не менее 1,85 см, но не более 3,3 см. Индекс размера левого предсердия у здоровых людей — от 145 г/м 2 до 290 г/м 2 .
Если при ультразвуковом исследовании были обнаружены показатели размеров выше или ниже нормы, то это может означать наличие у человека недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральная недостаточность) или патологический дефект межпредсердной перегородки.
Эти показатели являются стандартными характеристиками сердечных камер у здоровых людей, но сказать о том, однозначно ли присутствуют отклонения или заболевания, сможет только узкий специалист.
Проводит расшифровку результата ультразвукового исследования не врач, который занимался непосредственным обследованием, а лечащий кардиолог.
Вернуться к оглавлению
Для расшифровки УЗИ сердечных клапанов нужно просто изучить заключение (протокол) исследования. Основными заболеваниями, которые возникают чаще всего в сердечных клапанах, являются стенозы, врожденные и приобретенные сердечные пороки.
При стенозе аортальное отверстие будет сужено (норма — 2,5-3,5 см 2), увеличена толщина стенок левого желудочка. На створках будут видны отложения кальция. Если присутствует недостаточность клапанов, будет нарушаться кровоток. Определить направление кровообращения можно с помощью доплера.
Важный метод диагностики
Эхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы является очень важным и к тому же достаточно доступным методом диагностики. В ряде случае метод является «золотым стандартом», позволяя верифицировать тот или иной диагноз. Кроме того, метод позволяет выявить скрытую сердечную недостаточность, не проявляющую себя при интенсивных физических нагрузках. Данные об эхокардиографии (нормальных показателях) могут несколько разниться в зависимости от источника. Мы приводим нормы, предложенные Американской ассоциацией эхокардиографии и Европейской ассоциацией кардиоваскулярной визуализации от 2015 года.
Левый желудочек. Норма фракции выброса левого желудочка у мужчин — ≥ 52%, для женщин — ≥ 54%. Кроме фракции выброса ЛЖ, определяется также показатель фракции укорочения ЛЖ, который отображает состояние его насосной (сократительной функции). Норма для фракции укорочения (ФУ) левого желудочка — ≥ 25%.
Низкая фракция выброса левого желудочка может наблюдаться при ревматической болезни сердца, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, инфаркте миокарда и других состояниях, приводящих к развитию сердечной недостаточности (слабости сердечной мышцы). Уменьшение ФУ левого желудочка является признаком сердечной недостаточности ЛЖ. ФУ левого желудочка снижается при заболеваниях сердца, которые приводят к сердечной недостаточности — инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардит и т.д.
Правый желудочек. Норма фракции выброса для правого желудочка (ПЖ)- ≥ 45%.
Размеры камер сердца — параметр, который определяется для того, чтобы исключить или подтвердить перегрузку предсердий или желудочков.
Левое предсердие. Норма диаметра левого предсердия (ЛП) в мм для мужчин — ≤ 40, для женщин ≤ 38. Увеличение диаметра левого предсердия может свидетельствовать о сердечной недостаточности у пациента. Кроме диаметра ЛП, измеряется также его объем. Норма объема ЛП для мужчин в мм3 составляет ≤ 58, для женщин ≤ 52. Размеры ЛП возрастает при кардиомиопатиях, пороках митрального клапана, аритмиях (нарушениях ритма сердца), врожденных пороках сердца.
Правое предсердие. Для правого предсердия (ПП), как и для левого предсердия, методом ЭхоКГ определяются размеры (диаметр и объем). В норме диаметр ПП составляет ≤ 44 мм. Объем правого предсердия делится на площадь поверхности тела (ППТ). Для мужчин нормальным считается соотношение объем ПП/ППТ ≤ 39 мл/м2, для женщин — ≤33 мл/м2. Размеры правого предсердия могут увеличиваться при недостаточности правых отделов сердца. Легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания могут стать причиной развития недостаточности правого предсердия.
Левый желудочек. Для желудочков введены свои параметры, касающиеся их размеров. Так как практикующему врачу представляет интерес функциональное состояние желудочков в систолу и диастолу, существуют соответствующие показатели. Основные показатели размеров для ЛЖ:
Правый желудочек. Диаметр базальный — ≤ 41 мм;
Конечный диастолический объем (КДО) ПЖ/ППТ (мужчины) ≤ 87 мл/м2, женщины ≤ 74 мл/м2;
Конечный систолический объем (КСО) ПЖ/ППТ (мужчины) — ≤ 44 мл/м2, женщины — 36 мл/м2;
Толщина стенки ПЖ — ≤ 5 мм.
Межжелудочковая перегородка. Толщина МЖП у мужчин в мм — ≤ 10, у женщин — ≤ 9;
Для оценки состояния клапанов в эхокардиографии используются такие параметры как площадь клапана и средний градиент давления.
Легочная артерия. Диаметр легочной артерии (ЛА) — ≤ 21 мм, время ускорения ЛА — ≥110 мс. Уменьшение просвета сосуда свидетельствует о стенозе или патологическом сужении . Систолическое давление ≤ 30 мм рт.ст., среднее давление — ≤ 20-25 мм рт.ст.; Повышение давления в легочной артерии, превышающие допустимые пределы, свидетельствует о наличии легочной гипертензии.
Нижняя полая вена. Диаметр нижней полой вены (НПВ) — ≤ 21 мм; Увеличение нижней полой вены в диаметре может наблюдаться при значительном увеличении объема правого предсердия (ПП) и ослабления его сократительной функции. Такое состояние может встречаться при сужении правого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности трехстворчатого клапана (ТК).
В других источниках можно найти более подробную информацию об остальных клапанах, крупных сосудах, а также расчетах показателей. Приводим некоторые из них, которых недоставало выше:
