ОМС — медицинская реабилитация. Варианты записи на реабилитацию после инсульта по полису омс Лечение в санаториях по полису омс

Два варианта как попасть на реабилитацию по полису.

• Первый вариант. Перевод из больница прямиком в реабилитационный центр или отделение восстановительного лечения.
• Второй вариант. Записаться в отделение восстановительного лечения в плановом порядке- по направлению поликлиники и прохождение лечения в порядке очереди.

Оба варианта рабочие, вне зависимости от региона- хоть в Москве или области, в Челябинске или Нижнем Новгороде. В любом субъекте РФ восстановление последствий инсульта после выписки из- больницы проходит подобными способами.

Перевод в отделение восстановительного лечения (или центр реабилитации) из больницы

Итак, первый способ пройти реабилитацию по полису ОМС – это перевод в отделение восстановительного лечения (или центр реабилитации) из больницы .

Возможность перевода из больницы в восстановительную клинику или отделение определяет лечащий врач

Есть показания и противопоказания для такого перевода. На практике это выглядит следующим образом.

С больницей, в которой пациент проходит стационарное лечение после инсульта, у восстановительной клиники согласованы условия перевода.

По завершении курса лечения в больнице у пациента остаются неврологические нарушения, например: гемипарез (снижение мышечной силы в половине тела), речевые нарушения, расстройства чувствительности или другие.

Соответственно, есть потребность в восстановлении каких-то функций.

Пример перевода из больницы

Если “на пальцах описать” один из реальных примеров такого перевода, то это выглядит так:

Лечение в больнице дало положительные результаты в восстановлении перечисленных нарушений. Пациент уже в состоянии самостоятельно или с помощью вспомогательных средств передвигаться на небольшие расстояния), но полностью не вернулся к тому состоянию, которое у него было до заболевания.

Лечащий врач больницы связывается с заведующим отделением, подробно докладывает о пациенте: диагноз, данные неврологического осмотра, результаты проведенных исследований, эффект от пройденного лечения и т. д. В реабилитационной клинике на основании полученной информации приходят к выводу, что этот пациент нуждается в курсе восстановительного лечения.

Нуждается или нет – зависит от факторов:

• Наличие/отсутствие противопоказаний для реабилитации. Более подробно о противопоказаниях будет рассказано дальше
• Условия клиники – наличие необходимого оборудования и специалистов для конкретного пациента

После согласования с заведующим отделением клиники, лечащий врач больницы оформляет все необходимые для перевода документы. Перевод в рамках системы обязательного медицинского страхования (по полису ОМС) оформляется через бюро переводов.

Бюро переводов учитывает движение больных в пределах государственных медицинских учреждений (поступления, переводы и т. д.), организует транспортировку пациента между клиниками. Согласовали, оформили, перевели, затем продолжают восстанавливать в другой клинике.

Этот вариант с наименьшими хлопотами как для самих пациентов и для их родственников.

Прямым переводом из больницы в реабилитационный центр принимается меньшая часть из общего потока нуждающихся в реабилитации

Если описанный выше путь госпитализации не реализован, прибегают ко второму способу – по направлению из поликлиники.

Запись через поликлинику

Второй путь записаться по полису ОМС – оформить направление в клинику у участкового врача или невролога поликлиники . Таким образом на курс дальнейшего восстановления попадает большинство нуждающихся.

После обращения в поликлинику пациента, перенесшего инсульт, участковый врач принимает решение о проведении дальнейшего лечения.

Для записи по полису ОМС принимаются направления только государственных лечебных учреждений.

(NB !) Очень важный момент: при заполнении направления на реабилитацию в поле «наименование медицинского учреждения», в которое направляется больной, нужно указать точное название клиники и его адрес

Не редкость, когда поликлиники выдают направления, в которых эти графах содержат неверные или неполные названия учреждений и их адреса. В этом случае они отправлять повторно к врачу поликлиники, выдавшему направление, для внесения верных сведений.

Если информация в статье вам полезна и вы хотите меня отблагодарить- поделитесь ссылкой на статью. Нажмите на кнопку вашей соцсети ниже. Буду вам признателен.

С уважением, врач- невролог Постников Александр Юрьевич.

ПЕРВЫЙ ЭТАП МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Госпитализация пациентов в острый период течения заболевания или травмы (на I этапе) осуществляется по каналам скорой и неотложной медицинской помощи в медицинские организации стационарного типа:

ВТОРОЙ ЭТАП МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Направление пациентов для проведения медицинской реабилитации на II этапе осуществляется по представлению лечащих врачей врачебными комиссиями медицинских организаций:

1) из травматологических, ортопедических, ревматологических и нейрохирургических отделений переводом:

а) в отделение медицинской реабилитации многопрофильного стационара;

б) в стационары медицинских реабилитационных центров;

2) из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь – путём направления пациентов на врачебные комиссии по госпитализации реабилитационных стационаров.

ТРЕТИЙ ЭТАП МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Направление пациентов на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях (поликлиника, дневной стационар, санаторий) на III этап осуществляется:

• из травматологических, ортопедических, ревматологических и нейрохирургических после окончания стационарного лечения;
• из стационаров медицинских реабилитационных центров/отделений;
• из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, не включённых в данных перечень, пациенты должны быть направлены в филиалы №№1, 2 и и 7 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ.

Пациентам, направленным на медицинскую реабилитацию при себе необходимо иметь:

• паспорт гражданина РФ или документ, удостоверяющий личность;
• страховой полис ОМС;
• направление (057/у-04);
• копию выписки из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;
• рентгенограммы (давностью не более 6 месяцев), КТ или MPT;
• результаты ЭКГ, давностью до 1 месяца;
• клинический анализ крови (давностью до 1 месяца);
• общий анализ мочи (давностью до 1 месяца);
• результаты флюорографии или рентгенографию грудной клетки (давностью до 1 года);
• заключение гинеколога (женщинам) давностью до 1 месяца;
• анализ крови на гепатиты B и C (давностью до 1 месяца);
• анализы крови на ВИЧ, RW (давностью до 1 месяца).

Санатории

Долечиванию (реабилитации) в санаториях подлежат больные после операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, внутрисуставных переломов и пластике суставов, эндопротезировании и реэндопротезировании, реплантации конечностей в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, достаточных для пребывания в санатории без постоянного постороннего ухода.

Медицинский отбор больных, направляемых на долечивание осуществляется врачебной комиссией стационара, где проводился первый этап реабилитации.

На 2017 год долечивание больных после травм и операций на осуществляет:

• Санаторий Управления Делами Мэра и Правительства Москвы имени Артёма (Сергеева).

Реформы 1992г. привели к коренному изменению системы здравоохранения России.

Место бесплатного и качественного медицинского обслуживания заняло обязательное медицинское страхование (ОМС), при котором гарантируется минимум базовых медицинских услуг. Наиболее сложные и дорогостоящие виды лечения (за небольшим исключением) стали платными.

Бесплатное санаторное лечение за счет государства обеспечивается с помощью двух фондов: социального страхования (ФСС) и обязательного медицинского страхования (ФОМС).

За счет средств ФСС

С 1 января 2005 года на Фонд выполняет функции обеспечения санаторными путевками на лечение следующих категорий граждан:

• ветеранов боевых действий и Великой Отечественной войны;
• инвалидов;
• детей-сирот;
• жителей блокадного Ленинграда;
• чернобыльцев и ликвидаторов аварий;
• Героев России и СССР.

Продолжительность лечения - от 18 до 42 дней. Она определяется в зависимости от характера заболевания.

Путевки выделяются только в российские санатории, входящие в специальный , утвержденный Минтруда. Льготникам гарантировано право на бесплатное лечение в отечественных санаториях один раз в три года.

Последовательность оформления путевки по линии ФСС:

как оформить путевку

1. Получить в поликлинике справку, свидетельствующую о наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для лечения в санатории.
2. Подать заявление в местные органы ФСС о выдаче путевки.

Регламентированные временные нормы:

• Сообщение о приеме заявления - не позднее, чем через 10 дней после подачи заявления, с указанием даты и регистрационного номера.
• Выдача путевки -не позднее, чем за 18 дней до срока заезда в санаторий.

После получения путевки следует оформить санаторно-курортную карту. Оба документа предъявляются при регистрации в санатории.

За счет средств ОМС

Граждане РФ, не входящие в категории льготников, имеют право бесплатно лечиться в санаториях за счет средств ОМС.

Для получения бесплатной путевки в этом случае необходимо иметь полис ОМС и веские медицинские показания, например, необходимость восстановления после тяжелой травмы, перенесенного заболевания.

То есть основная форма лечения за счет средств ОМС - реабилитация больных.

Не допускаются к лечению по линии ОМС пациенты:

• с венерическими заболеваниями;
• после операционных осложнений;
• нуждающиеся в хирургическом вмешательстве;
• неспособные без посторонней помощи передвигаться и обслуживать себя;
• при анемии (показатель гемоглобина менее 100г/л), недостаточности кровообращения;
• при гипертонии 3-й степени;
• имеющие значительные нарушения проводимости сосудов и сердечного ритма;
• психически нездоровые;
• алкоголики, наркоманы;
• онкологические больные.

После того, как доктор определил перечень необходимых процедур, следует обратиться к врачебной комиссии, представив пакет документов:

список документов

• страховой полис (копия);
• паспорт;
• направление из поликлиники;
• заключение врача с описанием основного и сопутствующих заболеваний;
• ЭКГ, обследования на НС, ВИЧ, RW;
• результаты анализа мочи и крови;
• результаты флюорографии;
• заключение гинеколога (уролога).

Комиссия подтверждает необходимость реабилитации и выдает направление в санаторий, после чего пациент должен выбрать наиболее подходящую (не только по его мнению, но также - по мнению лечащего врача) здравницу.

Специфические особенности лечения по системе ОМС:

• строгая очередность;
• лечение только одного заболевания;
• срок - не более 16 дней.

После принятия положительного решения претендент должен передать в Управлении соцзащиты заявление о выдаче бесплатной путевки. В соответствии с нормативами не позднее, чем через 10 дней после подачи заявления, заявителю сообщается персональный номер в очереди на социальную путевку или решение об отказе с изложением причин.

Отказ может быть обоснован разными причинами и требует соответствующих действий со стороны заявителя:

• В случае если вам откажут с формулировкой «в санатории нет свободных мест» необходимо будет подождать, пока такие места появятся.
• Могут также оказать с формулировкой «выбранный санаторий не подходит для лечения вашего диагноза». В этом случае необходимо проконсультироваться со специалистами и подать документы по профилю заболевания.

Ожидание очереди может быть продолжительным, не один месяц.

Общее количество санаториев и профилакториев РФ, обеспечивающих бесплатное лечение - больше 800. Предпочтение отдается санаториям, находящимся в регионе проживания заявителя.

Восстановление включает в обязательном порядке массаж, рефлексо- и физиотерапию, а также диетическое питание. При этом используются местные источники здоровья, которыми богата наша страна.

Где лучше пройти лечение

Качество предоставляемого лечения зависит от региональных условий.

Например, в Москве действует Закон №70 «О мерах социальной поддержки…», в котором предусмотрены дополнительные услуги, существенно повышающие уровень медицинского обслуживания; здравницы Подмосковья оснащены по последнему слову техники.

Отлично функционируют ведомственные санатории и профилактории МО, МВД, добывающих отраслей, Росатома, металлургов.

Отправляясь на лечение,необходимо взять с собой те же документы, что и для получения путевки, а также полис ОМС.

При выборе санатория можно рассмотреть варианты лечебниц Кавказа и Крыма.

Однако, как показывает опыт, в санаториях этих курортов не очень жалуют пациентов, приехавших на лечение по «социалке». Лечение этой категории больных ограничено до минимума, питаются они в отдельных залах, блюда отличается низким качеством и однообразием. Грязная и ветхая мебель советских времен. «Новым бедным» прививается комплекс неполноценности перед теми, кто лечится за свои кровные деньги, обеспечивает рентабельность санатория.

При различных проблемах со здоровьем во все времена считалось полезным санаторно-курортное лечение. После любого отдыха лучше себя ощущают здоровые, что же говорить о тех, кому необходима реабилитация, восстановление после тяжелого недуга, обострения хронического заболевания? Если раньше это было доступно большинству граждан СССР, то сегодня в данном направлении существует большой пробел. В связи с этим многих интересует возможность такого оздоровительного отдыха, а если возможно, как попасть в санаторий по программе ОМС.

Преимущество при обращении за медпомощью в больницу имеют граждане с действующим полисом ОМС. Таким же людям может быть доступна путевка в санаторий. Минус в том, что полагаются такие ограниченному количеству пациентов на основании медицинских показаний и только после заключения врачей в составе комиссии. К обязательным для соблюдения условиям относится следующее:

• наличие страховки ОМС
• выполнение операции или лечения тяжелого заболевания

Список болезней, требующий нахождения на санаторно-курортном лечении, такой:

• сердечнососудистой системы: операции на сердце, сосудах, инфаркт миокарда, нарушения кровообращения в головном мозге
• ЖКТ: сахарный диабет, операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, удаление желчного пузыря
• беременные из группы риска
• опорно-двигательного аппарата, ЦНС: пластика суставов, протезирование, оперативное вмешательство на позвоночнике, ортопедические операции

Важно! Список заболевания не полный. Более подробно информация указана в Приказе Министерства здравоохранения РФ № 281 от 05.05.2016 г. В нем прописана даже бессонница, сколиоз, бронхит.

Принять пациента к себе имеют право санатории только в том случае, если им предоставляется справка по форме № 057/у-04. Ее выдает комиссия, если есть показание из перечисленных выше, и нет противопоказаний.

За счет средств ФСС

Оплата путевки может производиться из Фонда социального страхования. Преимущество отдается льготникам:

• неработающие граждане 1, 2 группы инвалидности
• ветераны ВОВ
• дети-сироты
• жители блокадного Ленинграда

Данной категории людей путевки выдаются в первоочередном порядке, но не чаще, чем 1 – 3 раз за год и при расположении в пределах Российской Федерации. Кроме списка документов общего содержания, нужно предоставить бумагу, подтверждающую право на льготу.

За счет средств ОМС

Право использования возможности лечиться в санатории за счет средств, выделяемых по программе ОМС, имеют все люди, оформившие его, если они не входят в список, имеющих противопоказания и если подтвердят необходимость услуги медицинскими документами. Объемы предоставленной помощи определяют организации, которые контролируют территориальную программу по медицинскому страхованию в конкретном регионе.

Что входит в процедуру реабилитации

Процедура реабилитации зависит не только от вида заболевания, выполненных манипуляций, но и от общего состояния здоровья человека. Чтобы составить лист назначений, сначала требуется пройти обследование. После него назначают профилактические, лечебные процедуры, которые будут эффективны для конкретного больного.

Как правило, процедуры состоят из следующих мероприятий:

1. Физиотерапия, массаж, рефлексотерапия
2. Лечебная физкультура
3. Особый диетический стол
4. Сеансы у психотерапевта

Как получить путевку — алгоритм действий

Только тот пациент, который будет соответствовать требованиям к санаторно-курортному лечению, сможет туда направиться. Чтобы выполнить нужные условия, следует пройти такие шаги:

1. Обратиться к лечащему врачу в больницу по месту прикрепления или жительства, взяв с собой полис ОМС. Ему нужно описать свои жалобы, при этом диагноз может уже быть. Дальше врач выполнит осмотр, напишет направление на сдачу анализов, обследование.
2. В том случае, когда больной находился на лечении в стационаре, ему достаточно взять выписку – эпикриз, где будет подтвержден диагноз. После этого нужно обратиться к терапевту без необходимости прохождения дополнительных обследований.
3. После получения нужной информации врач выписывает направление на врачебную комиссию, отбирающую «подходящих» претендентов.
4. По результатам рассмотрения поданных документов комиссия определяет допуск к лечению или формирует обоснованный отказ.
5. При положительном решении следует отправиться к терапевту за справкой, которая необходима для получения путевки. Ее срок годности полгода.

Если предполагается бесплатное лечение в рамках полиса ОМС, предоставляется ограниченный список учреждений для выполнения курса лечения. Куда попадет человек, зависит и от наличия мест на момент обращения. Перечень санаториев доступен для просмотра в сети Интернет.

Правила получения для ребенка

Право на бесплатное оздоровление ребенка закреплено на уровне законодательства. Для этого есть список заболеваний при наличии которых в возрасте до 18 лет положено санаторно-курортное лечение. Также есть установленный порядок, перечень здравниц, принимающих таких пациентов на лечение.

Финансируются такие услуги за счет:

1. Госбюджета по федеральному законодательству в отношении детей:

• инвалидов. Оплачивается и дорога на автобусе или по ж/д в двух направлениях, в том числе на сопровождающего
• возрастом 4 – 18 лет с хроническими заболеваниями или такими, которые требуют профильного лечения
• возрастом от 2 лет с психическими, неврологическими отклонениями
• возрастом 4 – 8 лет (редко с 2 лет) после выполнения операций при необходимости в реабилитации
• потерявших родителя в ходе боевых действий или при пропаже без вести
• пострадавших по причине техногенных катастроф
• у которых родитель погиб на службе (ОВД, пожарной, органах исполнения наказаний, госбезопасности)
• родители которых состоят в профсоюзных организациях имеют право на льготные и бесплатные поездки

1. Федеральных программ при финансировании из местного бюджета. Таким детям предоставляется не только санаторно-курортное лечение, но и путевки в детские оздоровительные лагеря. Это касается таких категорий детей:

• с малым достатком
• из многодетных семей
• потерявших родителей
• если семья потеряла жилье, пострадала от грабежа, других чрезвычайных событий

Более детальная информация о том, кому может предоставляться путевка, находится в органах соцзащиты или территориальном госоргане. Процедура обращения для детей аналогична описанной для взрослых. Отличие в том, что заявление на предоставление путевки пишется родителями или лицами их представляющими на законных основаниях. В пакете документов должно быть свидетельство о рождении или паспорт, а также паспорт родителя (ксерокопии).

Документы для комиссии

Чтобы минимизировать возможный риск отказа по обращению в комиссию за путевкой на санаторное лечение, следует подготовить все необходимые документы и проверить их правильность. В пакет документов должны входить:

• копия страховки ОМС
• копия удостоверения личности (паспорт)
• направление от лечащего врача
• эпикриз из стационара или от других врачей с указанием диагноза
• электрокардиограмма
• анализ крови, мочи, анализ на TORCH-инфекции, венерические заболевания
• флюорография
• результат осмотра гинеколога/уролога

Важно! После получения направления на лечение страхователю нужно взять у терапевта санаторно-курортную карту с показаниями, которые помогут определить необходимый курс реабилитации. В нее же будут вноситься данные о пройденных процедурах и результаты по выполненному лечению.

Сколько дней длится лечение?

Период лечения в условиях санатория может быть разным. Стандартные пределы находятся в рамках 2 – 4 недель. Есть более детальное деление по дням, что представлено в виде таблицы.

Таблица 1. Длительность пребывания пациентов на санаторно-курортном лечении в России

Причины отказа в лечении

Следует понимать, что не всем людям показано санаторно-курортное лечение, так как некоторым сложно самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, другим могут быть противопоказаны процедуры. Также следует учитывать:

• ограниченное количество мест, предоставляемое санаториями. Можно ждать своей очереди не один месяц, так и не успев вложиться в срок ожидания 6 месяцев;
• палаты рассчитаны на пребывание одновременно нескольких человек, что может создать для многих неудобства. За индивидуальные комнаты. Возможно, придется доплачивать;
• курс лечения, который предусмотрен путевкой определенный, не может быть расширен, не предусматривает дополнительных процедур;
• время пребывания может быть ограниченным даже для ситуаций, когда больному рекомендовано более длительное лечение.

Если есть сомнения по поводу отказа в обращении за лечением, пациент имеет право обратиться к страховщику, уточнив вопросы по предоставлению санаторно-курортного лечения по ОМС.

Противопоказания для реабилитационных мероприятий

Не стоит надеяться, если есть заболевание, все необходимые документы оформлены, а процедуры пройдены. Отказ является правомерным в таких ситуациях:

• при обнаружении венерических заболеваний
• при необходимости выполнения оперативного вмешательства
• при отсутствии возможности ухаживать за собой
• при наличии онкологических заболеваний
• психических заболеваниях, расстройствах
• наркотической, алкогольной зависимости
• гипертонии третьей степени, сложных состояниях, связанных с нарушениями сердечного ритма
• бронхиальная астма тяжелой формы
• анемия, плохое кровообращение
• наличие патологий, при которых противопоказаны процедуры, выполняющиеся при санаторно-курортном лечении

Заключение

Возможностью поправить свое здоровье не следует пренебрегать. Конечно, есть риск получить отказ, но и вероятность предоставления путевки также есть. Плюсом беспокойства за услугу, которую подразумевает наличие полиса ОМС, является более эффективное лечение, скорейшее выздоровление. Судя по отзывам людей, которые лечились по предоставленным программам, ехать в такие санатории стоит, а значит, стоит бороться за возможность получения путевки, особенно, если это касается выздоровления ребенка.